2021년 집단 동료상담 ‘너의 이야기를 들을 수 있게’ 참가 신청서

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장애유형

(□장애정도가 심한 경우      □장애정도가 심하지 않은 경우)

보장구사용여부

□ 수동휠체어   □ 전동휠체어   □ 스쿠터   □ 지팡이   □ 보청기   □ 목발   □ 기타

신청경로

□ 소식지 및 포스터   □ 구청/주민센터   □ 온라인  □ 기타 오프라인

신청사유

위와 같이 참가를 신청합니다.

2021년       월      일

신청인 :           (서명 또는 인)

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① 관계 법령 등에 의하여 국가기관에 제출해야 하거나 요구하는 경우

② 문화날개장애인자립생활센터 온ㆍ오프라인 홍보자료, 방송 신문 등 보도자료

※ 인권침해가 우려되는 경우 별도의 승낙을 받아야 함

4. 개인정보 보유 및 이용기간

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수집한 개인정보 파일의 보유 기간은 수집 목적을 달성한 시점까지이며, 파기를 요청하실 경우 절차에 따라 즉시(5일 이내)파기되어 집니다.

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2021년     월       일

신청자:                     (서명 또는 인)

문화날개장애인자립생활센터 귀중

2020년 서울시 (육성형) 장애인자립생활센터 지원사업

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2021년      월     일

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